חלק א'- פרטי רקע

מצב משפחתי
מצב משפחתי
ילדים מתחת לגיל 18 בבית
ילדים מתחת לגיל 18 בבית
יש בני משפחה שיכולים לסייע בשגרה/ בחירום
יש בני משפחה שיכולים לסייע בשגרה/ בחירום
קושי בתקשורת:
קושי בתקשורת:

חלק ב- מאפייני דיור ונגישות:

גישה נוחה לבית (ללא מדרגות/מחסום)
גישה נוחה לבית (ללא מדרגות/מחסום)
אם אין האם יש גישה למקלט ציבורי?
אם אין האם יש גישה למקלט ציבורי?

חלק ג - צרכים רפואיים ותפקודיים

האם יש מגבלות ניידות?
האם יש מגבלות ניידות?
האם יש מלאי תרופות לשעת חירום?
האם יש מלאי תרופות לשעת חירום?
האם יש מטפל/ת צמוד/ה
האם יש מטפל/ת צמוד/ה

חלק ד- מוכנות אישית

האם יש אמצעי תקשורת תקינים? (טלפון, רדיו,סוללות)
האם יש אמצעי תקשורת תקינים? (טלפון, רדיו,סוללות)
האם ידוע לתושב מה עליו לעשות בזמן אזעקה/הנחיה?
האם ידוע לתושב מה עליו לעשות בזמן אזעקה/הנחיה?
האם יש צורך בהדרכה בסיסית על התנהלות בחירום?
האם יש צורך בהדרכה בסיסית על התנהלות בחירום?